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原料药、药用辅料和药包材企业授权使用书
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—1—— 附件 2 原料药、药用辅料和药包材企业授权使用书 国家食品药品监督管理总局药品审评中心: 本原料药、 药用辅料和药包材企业 (或被授权人) __________, 同意提供产品给药品上市许可持有人(申请人)_______用于 ______制剂的研究、开发以及上市生产。 该产品登记名称为_____, 给药途径为_____, 产品登记号为 _____。 原料药、药用辅料和药包材企业(或被授权人) 签字盖章__________ 日期: 注: 1.本样稿仅供参考, 如产品较多, 可以采用列表的方式提供。 2.如为供应商需有原料药、药用辅料和药包材企业授权,并 附授权信。

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